Образец полиса добровольногомедицинского страхования

_____________________________________
(наименование страховоймедицинской организации)

СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИСДОБРОВОЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН

По настоящему полису _______________________
                                                       (фамилия, имя, отчество)
_________________________________________
(год рождения, пол, местоработы, социальное положение)

_________________________________________
 (адрес постоянногоместа проживания, телефон)

имеет право получать медицинскуюпомощь по договору добровольного медицинского страхования граждан от «__»____ 19_г. N°___ на период действия договора с «__» _____ 19_г. по «__»_______19__г. в соответствии с программой

добровольного медицинскогострахования. Программа и перечень медицинских учреждений прилагаются. Сусловиями договора страхования согласен: __________________
                       (подпись страхователя)
_______________________________
(фамилия, имя, отчествострахового агента)
_______________________________
(подпись страхового агента)

Дата                                                                                Печать страховой организации